Die instabile Schulter

 

Auskugelungen (Luxationen) des Schultergürtels betreffen meist das Schulterhauptgelenk (das glenohumerale Gelenk), etwas seltener das Schultereckgelenk (das Acromioclaviculargelenk / AC-Gelenk) und sehr selten das Verbindungsgelenk zwischen Schlüsselbein und Brustbein, das Sternoclaviculargelenk (das SC-Gelenk).

Während Instabilitäten am AC- und SC-Gelenk in der Regel unfallbedingt, u.a. bei Kontaktsportarten auftreten, spielt am Glenohumeralgelenk die genetisch bedingte strukturelle Resistenz des passiven Haltesystemes und die Ausprägung der stabilisierenden Muskulatur eine entscheidende Rolle sowohl bei der Entstehung als auch Therapie der Instabilität.

Die glenohumerale Instabilität

Am häufigsten geschieht die Ausrenkung des Schulterhauptgelenkes nach vorne-unten, gefolgt von Auskugelungen nach hinten. Seltener sind sog. bidirektionale oder multidirektionale Instabilitäten, bei welchen die Schulter in mehrere Richtungen luxiert.

Diagnose

Man unterscheidet begrifflich die akute Luxation des Schultergelenkes von dem pathologischen chronischen Folgezustand der Instabilität, in welchem es ohne adäquaten Auslöser („Unfall“) immer wieder zu unkontrollierbaren Ausrenkungen kommt.

Von beiden, strukturell bedingten Zuständen abzugrenzen ist das gewohnheitsmäßige („habituelle“), willkürliche Auskugeln der Schulter, was keine Gelenkschäden verursacht und somit keinen Krankheitswert besitzt.

Allerdings sind fließende Übergänge von „habituellen“ zu „strukturellen Instabilitäten“ nicht selten.

Bei den primär strukturell bedingten Instabilitäten spielt sehr häufig eine genetisch verwurzelte qualitative Eigenschaft der Haltebänder, die sog. Laxität, eine mehr oder weniger entscheidende Rolle bei der Entstehung der Instabilität und nimmt direkten Einfluss auf das Ausmaß der Gelenkschädigung.

So kann ein mit festen Haltebändern ausgestattetes Schultergelenk nur mit höherer Gewalteinwirkung ausgekugelt werden, wobei i.d.R. auch ein deutlicher „Flurschaden“ bis hin zu knöchernen Gelenkverletzungen entsteht.

Bei sehr elastischen, zarten Bandstrukturen reicht u.U. bereits eine Alltagsbelastung aus um das Gelenk zum ersten Mal zu luxieren, hier lassen sich dann oft keinerlei morphologische Schäden am Gelenk nachweisen.

Diese anatomische Variabilität tritt nicht nach dem „Alles – oder – Nichts-Prinzip“ in Erscheinung, sondern es existieren bei nahezu jeder Instabilität unterschiedliche Ausprägungen der anlagebedingten, individuellen Laxität.

Der diagnostischen Einordnung des vorliegenden Instabilitätsmusters kommt eine entscheidende Bedeutung zu, weil hieraus völlig unterschiedliche Therapie-Konzepte resultieren.

Bei der Diagnosefindung sind sowohl die anamnestischen Angaben des Patienten als auch die penible körperliche Untersuchung, die immer auch das Bewegungsmuster des Schulterblattes mit einbeziehen muss, von entscheidender Bedeutung.

Die Primärdiagnostik schließt in der Regel Nativ-Röntgenaufnahmen ein, gerade bei eher traumatogenen Instabilitäten ist eine MRT Diagnostik im weiteren unerlässlich um das Ausmaß der Gelenkschädigung zu erfassen.

Bei Hinweisen auf knöcherne Begleitverletzungen ist manchmal auch ein CT notwendig.

Therapie

Akut-Therapie

Das frisch ausgekugelte Gelenk muss möglichst rasch wieder reponiert werden, v.a. wenn sich Hinweise auf neurologische Symptome finden.

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Von einer blinden Reposition nach Erstluxation des Gelenkes (z.B. direkt auf der Skipiste) ohne vorherige Diagnostik ist eher abzuraten, da von außen ein möglicher Knochenbruch nicht erkennbar ist und durch ein blindes Repositionsmanöver u.U. schwerwiegende Komplikationen auftreten können.

Je nach Bandstraffheit des betroffenen Gelenkes und Erfahrung des erstbehandelnden Arztes kann zur Reposition eine Kurznarkose erforderlich sein.

Hinsichtlich der optimalen Ruhigstellung nach Reposition existiert bis dato noch keine einheitliche Meinung.

Lange war die vorübergehende Ruhigstellung in einer sog. Gilchrist – Bandage Standard, wobei der Bandage nur ein rein symptomatischer Nutzen zukommt, Einfluss auf den weiteren Verlauf nimmt sie nicht.

Der Japaner Itoi revolutionierte vorübergehend die akute Nachbehandlung mit seinem Konzept der „Abduktions- Außenrotationsbandage“. Diese fixiert das Gelenk über 3 Wochen in Abspreizstellung und den Vorderarm fern vom Rumpf.

Die so von ihm versorgten frisch luxierten Schultern wurden in seinen Studien in der Folgezeit deutlich seltener instabil als bei Verwendung des Gilchrist – Verbandes.

Nachfolgende Studien relativierten jedoch seine sehr positiven Resultate, aktuellere Untersuchungen geben Hinweise, dass der Erfolg der Behandlung von dem Ausmaß der Winkeleinstellungen der Bandage abhängen könnte. Eine abschließende Bewertung liegt noch nicht vor.

Konservative Therapie der chronisch –
instabilen Schulter

Kommt es im Verlauf nach der ersten Schulterauskugelung zu wiederholten Ausrenkungen („Rezidivluxationen“) stellt sich die Frage nach der optimalen Therapie.

Prinzipiell gilt die Regel, je ausgeprägter die anlagebedingte, habituelle Komponente der vorliegenden Instabilität in Erscheinung tritt, desto eher sollte konservativ behandelt werden.

Die konservative Therapie beinhaltet neben einem spezifischen Kraftaufbau das Fördern der gelenkstabilisierenden Bewegungsmuster und bei Vorliegen einer relevanten skapulären Dyskinesie, das Training der Schulterblatt-stabilisierenden Muskelzüge.

Bei Patienten, die die dritte Lebensdekade erreicht, bzw. überschritten haben erübrigt sich oft eine spezifische Behandlung, da mit zunehmendem Lebensalter die Schulter nach Erstluxation eher stabil ausheilt.

Bei jungen und sehr jungen Patienten hingegen bleibt die Schulter in der gleichen Situation trotz konservativer Therapie zu mehr als 90% instabil.

Operative Therapie

Eine frühzeitige chirurgische Intervention ist bei ausgeprägten knöchernen Begleitverletzungen, bei nicht reponierbarer Schulter und bei ausgedehnten Sehnenverletzungen der Rotatorenmanschette notwendig.

Können mittels konservativer Therapie wiederholte Ausrenkungen nicht verhindert werden, sollte die Schulter operativ stabilisiert werden, da mit jeder Rezidivluxation der Gelenkknorpel und die Haltebänder mehr geschädigt werden.

Den Hobby- oder Leistungssportler zwingt das instabile Gelenk meist zur Aufgabe seiner Sportart, Treten Luxationen bereits in Alltagssituationen auf, ist dieser Zustand für die Betroffenen kaum mehr zumutbar.

Die operative Behandlung zielt darauf ab, das für die Instabilität verantwortliche Schadensmuster zu korrigieren.

Hierbei kommen je nach anatomischer Situation völlig unterschiedliche Operationsverfahren zur Anwendung.

Beim älteren „Erstluxierer“ ist oft ein größerer Abriss der Rotatorenmanschette, der alterstypisch schwächsten Struktur, für die Instabilität verantwortlich. Hier steht die stabile Rekonstruktion der abgerissenen Sehnen im Vordergrund, eine Refixation abgelöster Bandanteile ist hier selten notwendig.

Beim jungen sportlichen Patienten ohne nennenswerte Laxität kommt es in der Regel zu einem ausgedehnten Abriss der spezifischen Haltebänder und der sog. Gelenklippe, dem Labrum glenoidale (sog. „nicht ossäre Bankart-Läsion“).

Bei Fehlen relevanter knöcherner Begleitverletzungen ist hier die möglichst stabile Refixation der abgerissenen Strukturen in arthroskopischer Technik die Methode der Wahl. („arthroskopische Bankart- OP“, „arthroskopische vordere –untere Schulterstabilisation“)

Ist es zu einer größeren Knochenabsprengung am Gelenkpfannenrand (sog. „ossäre Bankart-Läsion“) gekommen, muss dieses Knochenstück zusätzlich fixiert werden, sei es mit speziellen Schräubchen oder auch sog. Knochenankern, was ebenfalls gut arthroskopisch möglich ist.

Bei tiefen Knochendefekten des Oberarmkopfes an ungünstiger Position (sog. „Hill-Sachs- Läsion“ bei der vorderen Instabilität, „inverse Hill-Sachs-Läsion“ bei der hinteren Instabiltät) kann der Oberarm durch Einhaken dieser Eindellung am Gelenkpfannenrand ausgehebelt werden.

Solche „engaging-Hill-Sachs-Defekte“ müssen bei der operativen Behandlung Berücksichtigung finden. Am leichtesten geschieht das mit der arthroskopisch zu bewerkstelligenden „Remplissage“ nach E. Wolf, bei der die über dem Knochendefekt verlaufende Rotatorenmanschette in die Knochenmulde eingenäht wird.

Ist es nach häufigen, wiederholten Ausrenkungen der Schulter zu einem substantiellen Knochenverlust am Gelenkpfannenrand gekommen und / oder eine chronische Ausdünnung und Schwächung der passiven Haltestrukturen eingetreten, ist die „Anatomie-erhaltende“ („anatomische“) Bankart-OP nicht mehr indiziert.

In dieser Situation muss ein adäquater Knochentransfer in den Substanzdefekt erfolgen. Entweder durch entsprechende Knochenentnahme am Beckenkamm oder bei vorderer Instabilität durch Transfer des benachbarten sog. „Rabenschnabelfortsatzes“ (Processus coracoideus) mit den daran ansetzenden Sehnen (OP nach LATARJET).

Die OP nach Latarjet bietet im Vergleich mit dem freien Knochentransfer neben dem Vorteil, die postoperativ schmerzhafte Knochenentnahme vom Beckenkamm zu vermeiden, den sog. „Sling- Effekt“:

Je weiter die Schulter in die für die Auskugelung kritische Position gebracht wird (kombinierte Abspreiz- /Außendrehbewegung) desto mehr spannen sich die am Korakoid ansetzenden Sehnen und Muskeln an und wirken so als hocheffiziente dynamische Barriere gegen den auswandernden Oberarmkopf.

Dieser Effekt ist für den überaus großen Erfolg der Latarjet-OP, die in verschiedenen Varianten durchführbar ist, verantwortlich.

Manche Autoren bevorzugen sogar beim Hochrisiko – Kontaktsportler die Latarjet – OP gegenüber der klassischen Bankart-OP.

 

Resultate nach operativer Schulterstabilisation:

Eine ausgedehnte Literaturrecherche von 226 Studien aus dem Jahre 2013 von Harris und Kollegen zeigte für posttraumatische Instabilitäten ohne Knochenverluste an der Gelenkpfanne sowohl für die offene als auch arthroskopische OP nach Bankart unter Verwendung sog. Fadenanker eine Reluxations-Quote von 8% und damit Erfolgsrate von 92%.

Boileau erzielte bei einem speziellen Klientel von Kontaktsportlern auf Hochleistungslevel bessere Resultate mit der Latarjet – OP als mit der arthroskopischen Bankart –Technik.

Persönliche Technik der arthroskopischen Bankart-OP

Boileau erkannte bei einer Analyse seiner Fehlschläge nach arthroskopischer Bankart-OP, dass, neben anderen Faktoren, die Verwendung von weniger als 4 Fadenankern seine Ergebnisse verschlechterte.

Nach einer strukturellen Schädigung der häufig mitbetroffenen unteren und hinteren Kapsel – Band – Anteile ist es wichtig, diese auch direkt am unteren Pfannenrandbereich wieder zu fixieren. Darum beschrieb Imhoff bereits vor Jahren seinen tiefen unteren Zugang, um diese Gelenkregion überhaupt adäquat zu erreichen.

Diese beiden Grundsätze – Verwendung von mindestens 4 Fixierpunkten, Einbezug der unteren und hinteren Kapsel in die Rekonstruktion mit direkter Fixierung am korrespondierenden Pfannenrand – werden bei unseren arthroskopischen Bankart-OPs konsequent berücksichtigt.

Als technische Besonderheit verwenden wir seit 3 Jahren hierzu besonders filigrane und trotzdem sehr stabile Ankersysteme, welche nur aus weichem Fadenmaterial bestehen: Sog. „Softanker“ oder „All-Suture-Anchors“.

Mit diesen Implantaten, die nur eine 1,5mm kleine Bohrung in den Knochen der Gelenkspfanne benötigen, lassen sich auch bei kleineren, z.B. weiblichen Schultern, mindestens 4 Anker auf der räumlich begrenzten Knochenfläche verwenden.

Bei Verlust eines derartigen Implantates nach OP kann ein Softanker im Gegensatz zu allen festen, auch auflösbaren Implantaten, keine Knorpelschäden im Gelenk verursachen.

Die Acromioclaviculargelenks – Instabilität

Das Schlüsselbein wird mit kräftigen Bändern am Schulterblatt gehalten und bildet mit einem Anteil des Schulterdachs (Acromion) das sog. Schultereckgelenk ( AC-Gelenk ).

Zusätzlich wird das Gelenk von den am Schlüsselbein ansetzenden, kräftigen Faszien des M. pectoralis maior (M. pectoralis maior), Deltamuskels (M. deltoideus) und Kapuzenmuskels (M. trapezius ) stabilisiert.

Verletzungen der Haltebänder geschehen durch direkte Krafteinwirkungen auf das Schulterdach, meist im Rahmen von Stürzen.

Je nach Ausmaß der Bandverletzung kann hieraus eine mehr oder weniger ausgeprägte Verschieblichkeit des Schlüsselbeines gegen das Schulterdach in vertikaler und / oder horizontaler Ebene resultieren.

Bei ausgedehnten Abrissen des sog. coracoclaviculären Bandsystemes kommt es durch das Gewicht des Armes zu einem Tiefertreten des Schulterblattes gegen das Schlüsselbein, welches gleichzeitig durch den ansetzenden Kapuzenmuskel in geringerem Maß nach oben gezogen wird.

Höhergradige Verletzungen des sog. acromioclaviculären Bandsystemes, u.U. mit Einrissen der Muskelansätze führen zu einer mehr oder weniger ausgeprägten horizontalen Gelenkverschieblichkeit.

Die radiologische Quantifizierung dieser pathologischen Gelenkverschiebung hat zu der Schweregrad – Einteilung nach Tossy später Rockwood geführt.

Jüngere Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass auch die Rockwood – Klassifikation nicht alle Erscheinungsformen der AC-Gelenksinstabilität erfasst.

Diagnose

Geringgradigere Verletzungen äußern sich in lokalen Schmerzen, oft Schwellung und Blutergüssen.

Bei ausgedehnteren Bandabrissen ist die Stufenbildung meist nicht zu übersehen. Wenn die Schmerzsituation des Patienten es zulässt, kann man die oben beschriebene Hypermobilität in beiden Richtungen manuell erfassen.

Eine objektivere bildliche Darstellung ermöglichen spezielle Röntgen-„Stress“-Aufnahmen (belastete Zanca – und Alexander -Aufnahme).

Seit man AC-Gelenks-Instabilitäten auch arthroskopisch operiert, lassen sich in 10-15% der Fälle Binnenschäden im Schultergelenk nachweisen.

Vor diesem Hintergrund ist bei primär konservativ geplanter Behandlung eine zusätzliche MRT – Diagnostik zu vertreten.

Therapie

Jedwede Operation nach akuter Schultereckgelenks-Sprengung hat zum Ziel, für die Dauer von einigen Wochen das Schlüsselbein möglichst stabil in ursprünglicher Position an das Schulterblatt heranzuführen um den gerissenen Bändern die Möglichkeit zu geben, wieder (narbig) zu verheilen. Das Zeitfenster hierzu schließt sich nach spätestens 3 Wochen.

Wenn die Phase der potentiellen Bandausheilung verstrichen ist (chronische Schultereckgelenks-Sprengung), genügt die alleinige mechanische Stabilisation des Gelenkes nicht mehr, dann muss zusätzlich biologisches Material (i.d. R. eine körpereigene Sehne) zum Ersatz der nicht mehr heilfähigen Bänder eingebracht werden.

Therapie der akuten Verletzung

Geringgradige Verletzungen sollten symptomatisch mit entzündungshemmenden Medikamenten, lokaler Kühlung und Schonung behandelt werden.

Eine Ruhigstellung ist nicht notwendig, die Belastung kann schmerzabhängig gesteigert werden.

Nach traditioneller Lehrmeinung müssen höhergradige akute Instabilitäten (Rockwood IV und V) eher operativ versorgt werden.

Neuere Untersuchungen und Aufarbeitungen der zur Verfügung stehenden Literatur haben jedoch gezeigt, dass dieser pauschalen Empfehlung die wissenschaftliche Beweiskraft fehlt. So zeigen neuere vergleichende Studien auch bei höhergradigen Verletzungen keinen Unterschied in Patientenzufriedenheit und Funktion, die operativ versorgten Patienten erleiden jedoch zwangsläufig häufiger Komplikationen.

Zudem hat sich gezeigt, dass auch mit modernen, differenzierten Techniken, egal ob diese nach akuter AC-Gelenksverletzung offen-chirurgisch oder arthroskopisch bewerkstelligt werden, die initial anatomische Korrektur im Verlauf nicht zuverlässig erhalten bleibt. Dies liegt offenbar an biologischen Faktoren der Bandheilung, die sich mit technischen Möglichkeiten nicht beeinflussen lassen.

Ein Argument, u.U. auch bereits bei mittelgradig oder höher ausgeprägter AC-Gelenkssprengung (Rockwood III – V) eine operative Korrektur zu versuchen ist die v.a. bei sehr schlanken Patienten häufig sehr ausgeprägte kosmetische Störung. Gerade bei Frauen können auch alltägliche lästige Probleme, wie das Abrutschen des BH-Trägers auftreten.

Auch wurde ein „sekundäres Engpass-Problem“ nach höhergradiger AC-Gelenksinstabilität durch das Tiefertreten und Verkippen des Schulterblattes gegenüber dem Schulterkopf beschrieben, im klinischen Alltag trifft man jedoch eher selten auf diese Problematik.

Unser Vorgehen bei akuter Schultereckgelenks-Sprengung:

Die Problematik in der Akutsituation besteht darin, dass weder der Patient noch der behandelnde Spezialist weiß, ob im Verlauf eine Einschränkung verbleibt oder nicht. Es vergehen erfahrungsgemäß mind. 3 Monate, bis die Schulter wieder voll belastbar ist und hierüber vom Patienten eine Aussage getroffen werden kann.

Für die pauschale Empfehlung, höhergradige Schultereckgelenks-Luxationen operativ zu versorgen fehlt die eindeutige wissenschaftliche Evidenz.

Wir raten unseren Patienten daher auch bei höhergradigen akuten AC-Gelenksluxationen zur konservativen Therapie, es sei denn individuelle, Patienten-bezogene Aspekte lassen eine Operation sinnvoll erscheinen.

Sollte es im Verlauf zu störenden Symptomen kommen, besteht eine eindeutige OP-Indikation.

Die OP-Technik ist dann zwar etwas aufwendiger, die Stabilität des Gelenkes in beiden Ebenen lässt sich jedoch in unseren Händen, mit der von uns angewandten Technik zuverlässiger erzielen als nach Akutversorgung.

Unsere favorisierte Technik der akuten AC-Gelenksstabilisation

Wir stellen unsere Patienten vor die Wahl zwischen einer Fixation des Gelenkes mittels winkelstabiler Hakenplatte oder der Stabilisation mit einem Flaschenzugsystem, welches unter arthroskopischer Sicht über feine Bohrungen durch Schlüsselbein und Rabenschnabelfortsatz eingezogen wird.

In beiden Situationen führen wir additiv eine Stabilisation zwischen Schulterdach und Schlüsselbeinende durch und Refixieren abgelöste Muskelansätze wieder am Schlüsselbeinknochen.

Der große Vorteil der Hakenplatte ist, dass die Patienten postoperativ keine großen Einschränkungen hinsichtlich Alltagsbelastungen hinnehmen müssen und nur kurzzeitig eine Ruhigstellung tolerieren müssen. Arthroskopische Stabilisationsverfahren machen weitaus strengere Schutzmaßnahmen über 6-8 Wochen notwendig.

Der Nachteil der Hakenplatte ist die zwingend erforderliche Entfernung nach 3 Monaten. Relativierend muss jedoch ergänzt werden, dass manchmal durch störende Knoten bei Verwendung von Flaschenzug – Systemen eine Zweit-OP ebenfalls nicht vermeidbar ist.

Beispiel arthroskopische Stabilisierung einer akuten Schultereckgelenkssprengung mittels „Tightrope“-System

 

Beispiel offene Stabilisierung einer akuten Schultereckgelenkssprengung mittels winkelstabiler Hakenplatte
Therapie der chronischen AC-Gelenksinstabilität

Manche konservativ behandelte Patienten behalten Beschwerden oder entwickeln Probleme im späteren Verlauf. Diese können sich in Form von störenden oder schmerzhaften Schnapp-Phänomenen im Bereich des verschobenen Gelenkes oder Kraftverlust bei Wurfbelastungen oder Überkopf-Tätigkeit bemerkbar machen.

Bei Frauen stört meist das ständige Abrutschen von BH- und Kleider-Trägern.

In dieser Situation besteht ein Leidensdruck und damit auch eine eindeutige Indikation zur operativen Stabilisation.

 

Beispiel eines Spezialfalles, operiert mit einer frühen Technik (2005)
Unser aktuelles operatives Vorgehen:

Wir verwenden eine arthroskopisch unterstützte Technik unter Verwendung der körpereigenen M. gracilis-Sehne als Doppelstrang.

Diese wird wie für die Kreuzbandersatzplastik über einen kleinen Hautschnitt unterhalb der Knie-Innenseite entnommen und an beiden Enden mit je einem dünnen aber sehr stabilen Faden angenäht.

Wir führen initial eine diagnostische Arthroskopie durch und versorgen arthroskopisch etwaige Begleitschäden wie Labrum-, Pulley- oder Rotatorenmanschetten – Läsionen.

Dann wird die Unter-/ Vorder- und Oberfläche des sog. Rabenschnapbelfortsatzes, um welchen später die Sehne herum geführt wird, arthroskopisch dargestellt.

Über einen 3-4 cm langen vertikalen Hautschnitt über dem äußeren Schlüsselbeinende können dann Hakenplatten – Probeimplantate eingebracht werden um unter Röntgendarstellung die optimale Gelenkstellung mit der endgültigen Platte festzulegen.

Hiernach müssen außerhalb des Plattenlagers die Tunnel für den Transplantat-Einzug in das Schlüsselbein gebohrt werden: Eine dünne Bohrung AC-Gelenks – fern und näher der Hinterkante des Schlüsselbeines und zwei dünne Bohrungen AC-Gelenks –nahe vor der eingebrachten Platte.

Dann kann die Probeplatte entfernt und die endgültige winkelstabile Titanplatte montiert werden, die optimale Länge der verwendeten Schräubchen wird mittels Röntgen – Durchleuchtung kontrolliert.

Die entnommene Sehne wird als Einfachstrang mit einem Transport – („Shuttle“-) Faden in das hintere Bohrloch des Schlüsselbeines eingezogen und unter dem Schlüsselbein hindurch nach vorne gebracht. Das verbliebene freie Ende des Transplantates wird als Schlaufe über die Hinterkante des Schlüsselbeines gelegt und ebenfalls mit Hilfe eines Transportfadens unter dem Schlüsselbein hindurch nach vorne geführt.

Unter arthroskopischer Sicht und Verwendung entsprechender Instrumente werden dann beide Transplantat-Enden, wiederum mittels „Shuttlefaden“ um die Basis des Rabenschnabelfortsatzes geführt. Hierdurch entfällt das blinde Hantieren mit größeren Hohlnadeln mit dem potentiellen Risiko wichtige Strukturen unterhalb des Rabenschnabels zu verletzen.

Die beiden freien Transplantat-Enden werden zuletzt noch in die beiden AC-Gelenks-nahen Bohrungen von unten nach oben durchgezogen.

Unter maximaler Anspannung der Sehnenenden werden dann zwei kleine „Klemm-Schrauben“ in die beiden Tunnel eingedreht und die Transplantatenden fest an die knöchernen Tunnelwände gepresst, wo sie einheilen müssen.

Das längere Ende der Sehne kann dann noch zur horizontalen Stabilisation direkt am Schulterdach fixiert werden.

Abschließend refixieren wir sorgfältig abgelöste oder zuvor abgerissene Muskelfaszien wieder am Schlüsselbeinknochen, entweder über feine transossäre Kanäle oder mit Hilfe von kleinen sog. Softankern.

Die Sternoclaviculargelenksinstabilität („SCG-Instabilität“)

Ausrenkungen des Verbindungsgelenkes zwischen Brustbein und Schlüsselbein machen lediglich 1% aller Gelenkluxationen aus. In der Regel entstehen sie durch direkte oder indirekte, massive Gewalteinwirkungen.

Die potentiell lebensgefährliche Luxation des inneren Schlüsselbeinendes hinter das Brustbein muss operativ angegangen werden.

Auskugelungen nach vorne werden meist primär konservativ behandelt.

Beschwerden:

Instabile Gelenke irritieren durch z.T. laute Schnapp-Phänomene, selten sind diese schmerzhaft. Schmerzen können im Langzeitverlauf bei Auftreten einer Arthrose einsetzen, was eher selten geschieht.

Überkopf – Sportler bzw. Wurfsportler fühlen jedoch häufiger einen intolerablen Kraftverlust bei Wurf – und Schlagbewegungen.

Diagnose

Die typischen Schnapp-Phänomene sind meist problemlos inspektorisch oder palpatorisch zu erkennen.

Schwieriger kann die klinische Diagnose von subtileren, inkompletten Luxationen sein, die nur in bestimmten Gelenk – Belastungen auftreten.

Eine MRT-Diagnostik der oberen Brustraumöffnung ist eher zur Abgrenzung oder Diagnose einer begleitenden Arthrose sinnvoll, die Instabilität lässt sich damit oft nicht nachweisen, wenn das Gelenk in Rückenlage reponiert steht.

Therapie

Die konservative Behandlung der akuten –Luxation impliziert die üblichen symptomatischen Maßnahmen. Spezifische Ruhigstellungen oder physiotherapeutische Techniken können den Verlauf nicht beeinflussen. Die Belastung sollte schmerzadaptiert frühfunktionell erfolgen.

Bei Vorliegen einer störenden chronischen Instabilität bleibt nur die operative Stabilisierung.

Spencer und Kuhn haben bereits 2004 in einer biomechanischen Studie die Verwendung einer körpereigenen „Hamstring-Sehne“ ( M. gracilis-/ oder M. semitendinosussehne) , die in einer speziellen Technik durch die gelenknahen Knochenbereiche geführt wird, als stabilste Methode vorgeschlagen.

Diese sog. „Figure of eight“ –Plastik führt auch in mehreren klinischen Studien zu guten und sehr guten Resultaten, gerade was die Sportfähigkeit hinterher betrifft.

Die ursprünglich formulierte Technik beinhaltet jedoch Bohrungen durch Vorder- und Rückwand der Gelenk – bildenden Knochen von Schlüsselbein und Brustbein.

Würde hierbei die umgebende Gelenkkapsel mit der Bohrerspitze perforiert, könnte dies mit potentiell lebensgefährlicher Verletzung von retrosternalen Blutgefäßen einhergehen.

Die Verwendung von Bohrlöchern, welche lediglich durch die Vorderwand der relevanten Knochenanteile geführt werden, und dann durch Tunnelung des dazwischen liegenden Knochens miteinander verbunden werden ohne die Rückwände zu durchbrechen, stellt eine entscheidende Erleichterung der Technik und v.a. Senkung des perioperativen Risikos für den Patienten dar.

Diese Technik wurde von Guan und Wolf 2013 publiziert und führte an einer kleinen Fallserie zu ebenso guten Resultaten wie die klassische „bikortikale“ Methode.

Aufgrund der enormen Reduktion des OP-Risikos bei gleicher Stabilität im Endresultat bevorzugen wir diese Technik.